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*ご家族構成 独身1人暮らし     独身家族と同居
既婚(子ども無し) 既婚(子ども有り)
借入の不知について ご家族の中で今回のお借入れについてご存知の方はいますか
不知 知っている 借入後に話をする予定
■ご自宅について
郵便番号 (−は不要) 例:5130823
ご住所 県名よりアパート名、部屋番号も記入して下さい
自宅電話番号 電話がない場合は空白で結構です
(−は不要) 例:05911112222
*携帯・PHS電話番号 (−は不要) 例:09011112222
住居区分 複数回答可
賃貸(アパート、公団) 賃貸(借家、一戸建て)
賃貸(会社、社宅)      持ち家(自己名義)
持ち家(家族名義)
居住年数
■お仕事について
職業
以下「主婦の方」はご主人様について、「無職の方」は不要です。
派遣社員の方は、「派遣元」(所属企業様)の社名を記入して下さい
勤務先名
お仕事の業種と内容について 具体的にお願いします
例:「建設関係で現場作業」「飲食関係、経理事務」等
勤務先郵便番号 (−は不要) 例:5130823
勤務先ご住所 連絡がとれる住所について、県名より記入して下さい
勤務先電話番号 (−は不要) 例:05911112222
お給料日
従業員数
勤続年数
保険の種類
月収 給与の「平均的な手取り額」 年金の方は1回の額を記入して下さい
税込み年収 万円
■ローンのご利用状況
消費者金融会社
お借入れ
件数:
金額:
クレジット・信販会社
お借入れ
件数:
金額:
■以前のご利用について
手続きについて 失礼な質問ですが、以前に下記に該当する手続きを
行った場合お知らせください

お問い合わせについて 他の消費者ローン会社様へのお問い合わせはございますか
(新規、追加融資などを含みます)

■ご希望金額について
本日最高ご希望金額
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