ユニズムでは 日本全国お振込みでご融資させていただきます
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ご来店一切不要の振込キャッシング〜
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下記項目をご記入の上、確認ボタンをクリックして下さい。
*お名前（漢字）
*お名前（かな）
*生年月日
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日
*性別
男性
女性
*ご家族構成
独身１人暮らし
独身家族と同居
既婚（子ども無し）
既婚（子ども有り）
借入の不知について
ご家族の中で今回のお借入れについてご存知の方はいますか
不知
知っている
借入後に話をする予定
■ご自宅について
郵便番号
(−は不要) 例：5130823
ご住所
県名よりアパート名、部屋番号も記入して下さい
自宅電話番号
電話がない場合は空白で結構です
(−は不要) 例：05911112222
*携帯・PHS電話番号
(−は不要) 例：09011112222
住居区分
複数回答可
賃貸（アパート、公団）
賃貸（借家、一戸建て）
賃貸（会社、社宅）
持ち家（自己名義）
持ち家（家族名義）
居住年数
６ヶ月未満
６ヶ月〜 １年
１年〜 ３年
３年〜 ５年
５年〜１０年
１０年以上
■お仕事について
職業
専業主婦
アルバイト
自営業（個人営業）
自営業（法人営業）
会社員（パート、アルバイト）
会社員（契約、嘱託社員）
会社員（正社員）
会社員（派遣社員）
公務員
各種団体職員
無職（年金、配当等の収入有）
無職（収入無し）
失業中（手当て有）
失業中（手当て無）
その他
以下「主婦の方」はご主人様について、「無職の方」は不要です。
派遣社員の方は、「派遣元」（所属企業様）の社名を記入して下さい
勤務先名
お仕事の業種と内容について
具体的にお願いします
例：「建設関係で現場作業」「飲食関係、経理事務」等
勤務先郵便番号
(−は不要) 例：5130823
勤務先ご住所
連絡がとれる住所について、県名より記入して下さい
勤務先電話番号
(−は不要) 例：05911112222
お給料日
末日
１日
２日
３日
４日
５日
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８日
９日
１０日
１１日
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１４日
１５日
１６日
１７日
１８日
１９日
２０日
２１日
２２日
２３日
２４日
２５日
２６日
２７日
２８日
２９日
３０日
従業員数
１０人未満
１０人〜 ２０人未満
２０人〜 ５０人未満
５０人〜１００名未満
１００名以上
勤続年数
１ヶ月未満（初回給与未受給）
１ヶ月以上〜６ヶ月未満
６ヶ月以上〜 １年未満
１年以上〜 ３年未満
３年以上〜 ５年未満
５年以上〜１０年未満
１０年以上
保険の種類
社会保険
国民健康保険
組合保険
共済保険
建設組合保険
その他保険
未加入
月収
給与の「平均的な手取り額」 年金の方は１回の額を記入して下さい
１万円 〜 ５万円未満（純手取り額）
５万円以上〜１０万円未満（純手取り額）
１０万円以上〜１５万円未満（純手取り額）
１５万円以上〜２０万円未満（純手取り額）
２０万円以上〜２５万円未満（純手取り額）
２５万円以上〜３０万円未満（純手取り額）
３０万円以上〜３５万円未満（純手取り額）
３５万円以上〜４０万円未満（純手取り額）
４０万円以上
税込み年収
約
万円
■ローンのご利用状況
消費者金融会社
お借入れ
件数：
０社
１社
２社
３社
４社
５社
６社
７社
８社以上
金額：
０万円 〜 ５０万円未満
５０万円以上〜１００万円未満
１００万円以上〜２００万円未満
２００万円以上
クレジット・信販会社
お借入れ
件数：
０社
１社
２社
３社
４社
５社
６社
７社
８社以上
金額：
０万円 〜 ５０万円未満
５０万円以上〜１００万円未満
１００万円以上〜２００万円未満
２００万円以上
■以前のご利用について
手続きについて
失礼な質問ですが、以前に下記に該当する手続きを
行った場合お知らせください
以下に該当するものはありません
ご親族による代位弁済（代払い）
貸金業協会の整理手続き（完済）
貸金業協会の整理手続き（支払中）
任意整理手続き（完済）
任意整理手続き（支払中）
特定調停手続き（完了）
特定調停手続き（支払中）
民事再生手続き（完了）
民事再生手続き（支払い中）
自己破産（免責終了）
自己破産（手続き中）
お問い合わせについて
他の消費者ローン会社様へのお問い合わせはございますか
（新規、追加融資などを含みます）
直近の７日間、一切の問い合わせをしてません
３日以内で、１社以上の問い合わせをしました
■ご希望金額について
本日最高ご希望金額
５万円
１０万円
１５万円
２０万円
２５万円
３０万円
３５万円
４０万円
４５万円
５０万円
ご希望金額に足らなかった場合の最低希望額
最高希望額に足らない場合はキャンセルする
５万円
１０万円
１５万円
２０万円
２５万円
３０万円
４０万円
５０万円
*メールアドレス
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■通信欄
お客様のご希望、ご質問等がございましたら、ご記入ください
フォームを使用しないで、メールをお送りいただくことも可能です。
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宛てにお送りください。
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